Kontrolerzy ZUS pukają do drzwi Polaków. Chodzi o L4

Prawo do płatnego zwolnienia lekarskiego przysługuje wyłącznie osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym. W przypadku etatu składka jest obowiązkowa, a pracownik zyskuje prawo do płatnego L4 po 30 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia. Inaczej wygląda sytuacja przy umowach cywilnoprawnych. Zleceniobiorcy mogą otrzymać zasiłek chorobowy tylko wtedy, gdy dobrowolnie zgłaszają chęć opłacania składki. W ich przypadku okres wyczekiwania wynosi aż 90 dni. Co do zasady, pracownik może korzystać z L4 przez maksymalnie 182 dni w roku. Wydłużony limit – do 270 dni – obowiązuje wyłącznie przy gruźlicy oraz chorobie występującej w trakcie ciąży. Jeśli ten czas nie wystarcza, możliwe jest ubieganie się o świadczenie rehabilitacyjne.

Kontrole ZUS. Dlaczego pracownicy tracą zasiłki chorobowe?

ZUS na mocy przepisów regularnie weryfikuje zarówno zasadność wystawionych zwolnień, jak i sposób ich wykorzystywania. Nie wynika to ze złośliwości urzędników, lecz z konieczności walki z nadużyciami, które co roku kosztują system miliony złotych.

Najczęściej problemy pojawiają się z dwóch powodów:

1. Kontrola formalna. Co wolno na zwolnieniu?

ZUS lub pracodawca zatrudniający ponad 20 osób może sprawdzić, czy pacjent prawidłowo korzysta z L4. Do najczęstszych naruszeń należą:

• podejmowanie pracy zarobkowej w czasie zwolnienia, nawet „na chwilę” czy na umowę o dzieło,

• prowadzenie remontów,

• wyjazdy turystyczne,

• intensywna aktywność fizyczna.

Ryzykowna jest również nieobecność pod wskazanym adresem. Kontroler ma prawo zapukać do drzwi, a jeśli pacjenta nie zastanie – będzie on zobowiązany złożyć wyjaśnienie. Brak przekonującego argumentu może oznaczać utratę zasiłku.

2. Kontrola merytoryczna – badanie przed lekarzem orzecznikiem

ZUS może też wezwać osobę przebywającą na L4 na wizytę do lekarza orzecznika. Specjalista analizuje dokumentację, bada pacjenta i decyduje, czy zwolnienie jest uzasadnione. Może je podtrzymać, skrócić albo całkowicie anulować. Niezgłoszenie się na termin bez usprawiedliwienia automatycznie odbiera prawo do świadczenia.

L4 od psychiatry. Dlaczego to właśnie te zwolnienia są dziś najczęściej kontrolowane?

W ostatnich latach obserwuje się gwałtowny wzrost liczby zwolnień lekarskich wystawianych z powodu zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania – głównie depresji, lęków, reakcji na stres czy wypalenia zawodowego. To właśnie ta kategoria L4 jest obecnie szczególnie interesująca dla ZUS. Nie oznacza to kwestionowania chorób psychicznych. Problem polega na tym, że w przeciwieństwie do urazów fizycznych, stan psychiczny trudniej obiektywnie ocenić, co – zdaniem ZUS – zwiększa ryzyko nadużyć.

Jak wygląda kontrola L4 od psychiatry?

• Wizyta kontrolera w domu – nadal obowiązuje zasada, że pacjent musi wykorzystywać zwolnienie zgodnie z zaleceniami.

• Adnotacja „pacjent może chodzić” – w przypadku zaburzeń psychicznych wpis ten pojawia się niemal zawsze i bywa źródłem nieporozumień. Nie oznacza on zgody na pracę czy aktywne życie towarzyskie, lecz jedynie możliwość wychodzenia po podstawowe potrzeby, na terapię czy na spacer.

• Badanie przed orzecznikiem ZUS – psychiatrą – to kluczowy element kontroli. Orzecznik może potwierdzić niezdolność do pracy albo uznać, że pacjent odzyskał zdolność zawodową wcześniej, niż wynika to ze zwolnienia.